精密むし歯治療
むし歯の治療は初めが重要〜12歳の6歳臼歯をMTAセメントで部分断髄＜Partial pulpotomy＞むし歯の治療したのにしみて痛い②
12歳の男の子。
前回の動画で露髄したため 徹底的なむし歯除去に頭と処置を切り替え 感染象牙質を取りきった。
ここから
ⅰ・部分断髄
ⅱ・全部断髄
ⅲ・抜髄
を決断していかなくてはならない。
むし歯が歯髄に近いと多くのことを考えなければならない。
特に既往歴と年齢 年齢による覆髄と断髄の歯髄生存率には差があり
10〜30歳で90％
50〜80歳だと70％
といわれている。
そして『なぜ歯の神経を残したいのか？』
それは患者の思いなのか？
歯科医療者の思いなのか？
勿論身体の一部を切り取るなどということはない方がいいに決まっている。
しかしそこに治療が必要な場合、
成功率と予後そして将来の再治療を考慮した治療説明が必要になる。
ちなみに直接覆髄は
外傷であれば92％程の高い成功率があるが
むし歯では33％程度の成功率しかない
という文献もあり、挑戦するのもこわい。
上の３つでは
Partial pulpotomy…97.5〜99.4%
Full pulpotomy…94〜99.3%
抜髄根管治療の成功率…94％
と文献によっては似たような成功率を示す。
と大きな差は無いように見えるが部分断髄は診断が非常に難しい。
うまくいかなければ歯髄壊死を起こし、患者がもう一度痛い思いをする。
しかし今回の患者は12歳で歯髄は血管が豊富で抵抗力も治癒力も高い。
成人の歯髄処置と小児の歯髄処置は異なる。
以上のことと患者希望を兼ね合わせて
今回は歯髄をマイクロスコープで断髄・止血を確認し 部分断髄でいけると判断した。
MTAセメントの厚み確保もあり、
ダイヤモンドバーで２mm程度の歯髄切断を行い
MTAセメントを充填後グラスアイオノマーセメントで仮封した。
処置当日より術前のしみと痛みは無くなった。
早めに修復を行うことでマイクロリーケージを防ぎVPTの成功率を高めるが、
術中の歯髄充血も強かったので２ヶ月経過観察を行った。
２ヶ月後でも仮充填に問題は無く
再び健全なセメントエナメル境を確認し コンポジットレジンにてシーリングを行なった。
機能咬頭のエナメル質が薄いため必要があればセラミックス修復を行う。
断髄を行うと歯髄診断が鈍くなるので今後も慎重に経過観察を行って行く必要がある。
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大分県大分市光吉890-1
医療法人AUN あべ歯科クリニック
顕微鏡歯科専門医
安倍憲一
マイクロスコープを用いた精密歯科治療
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むし歯の治療は初めてが重要〜12歳の6歳臼歯MTAでの部分断髄＜Partial pulpotomy＞（むし歯の治療をしたのにしみて痛い①）
12歳の男の子。
他院で１ヶ月前にレーザーを使ったむし歯の治療を行い落ちついていたが
冷たいもの・熱いものでしみるようになった。
前医で『神経を取るしかない』と言われて予約も取っていたが
親御さんが歯の神経を残した治療ができないものかとインターネットで検索して当院来院された。
診察をしたところ
Cold test ,Heat test 共にプラス
打診、咬合痛はなかった。
①感染が深部まで進んでおり歯髄炎を起こしている
②充填物の接着が不達成
③その両方
を疑い説明をさせていただいた。
術前のレントゲンでも象牙質2/3以上のむし歯があるように見える。
充填物の下は透過像があるがどうしたのかは前医にしかわからない。
患者が12歳と若く、将来の再治療は必要になるであろう。
術後に痛むリスクはあるが患者、親御さんと相談して 歯髄温存を優先した患者希望の治療計画で行くことにした。
診断では可逆性の歯髄炎であるが温痛もある。
炎症が歯髄深部にまで進んでいるので 断髄もしくは抜髄になる可能性が高く 覆髄すなわち露髄させない治療は厳しいことも伝えている。
しかし、象牙芽細胞が生きていれば生体反応で病変の進行を抑制してくれるので
①シールドレストレーションを目的として選択的に軟化象牙質の除去を慎重に行う。
最近の不適切なコンポジットレジン充填は再治療が難しい。
歯質と似た色・切削感が再治療を難しくする。
材料だけ進化しても使う側が進歩していなければいいことだけでは無い。
強拡大下でなければ健全な歯質との境が見えない為 マイクロスコープは必須になる。
慎重に充填物を除去するとその下は感染象牙質で満たされていた。
ポイントはセメントエナメル境の感染・軟化象牙質を認めること
つまり、このコンポジットレジンのシールは達成出来ていないことは間違いない。
それによって
漏洩が起き
シミや、残したむし歯病変の進行が起きる。
ところでレーザーは何のためにどうやって使ったんだろう？？
確実なシールを行う環境のためにセメントエナメル境の軟化象牙質を効率のいい回転器具を使って徹底的に除去していく。
歯髄側はエキスカベーターを使って慎重に 器具を押し付けたときに変形するSoft dentinを除去していたが図らずも露髄した。
ここまでで30分以上の時間が必要だった。
②象牙芽細胞が無い部分の自然治癒は達成されないため 徹底的なむし歯除去に頭と処置を切り替え 感染象牙質を取りきった。
ここから
ⅰ・部分断髄
ⅱ・全部断髄
ⅲ・抜髄
を決断していかなくてはならない。
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大分県大分市光吉890-1
医療法人AUN あべ歯科クリニック
顕微鏡歯科専門医 安倍憲一
マイクロスコープを用いた精密歯科治療
http://abesika.or.jp
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従来の徹底的むし歯除去は削りすぎ
むし歯は感染症なので細菌を徹底的に取り除きましょう！！
むし歯の取り残しはもってのほかです！！！
なんていうのは小学生でも分かり易いのでひろまりやすい。
しかし、もともと人間（動物）は生きている限り細菌やウイルスに抵抗する力を持っているのです。
徹底的なむし歯の除去は露髄といって歯の神経を取り除かなくてはならなくなる可能性があるため、
ミニマムインターベンション（MI)の概念から現在では推奨されていません。
2015年の国際う蝕コンセンサスコラボレーション会議においても
従来のう蝕組織を完全に除去することは推奨されない。とされています。
う蝕組織の除去は、
長持ちする修復の条件をつくり
健康で再石灰化可能な組織を保存し、
十分なシールをする事で、
歯髄の健康を維持し、修復の成功を最大化するのがねらいです。
充分なシールのためにエナメル象牙境はHard dentinまで削除し
歯髄側はSoft dentinまで除去すればいいのですが
修復の長期成功のためにLeathery dentinまたはFirm dentinまで除去しています。
当然ながら術前の診査診断が重要だし、
充分なシールのためにはラバーダムとマイクロスコープを用いた精密な処置が必要になってくるのです。
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大分県大分市光吉890-1
医療法人AUN あべ歯科クリニック
顕微鏡歯科専門医 安倍憲一
マイクロスコープを用いた精密歯科治療
http://abesika.or.jp
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丁寧なむし歯治療が抜歯の予防になる
丁寧なむし歯治療が抜歯の予防につながる。
むし歯治療はすぐに終わるので簡単だと思っていないだろうか？？
そもそもすぐ終わってよかったのか？？
むし歯治療は再治療が多く、
根管治療が必要になった患者の90％は既に修復処置が行われている。
（Cyr G,Arvis L,Safavi KE,Langeland K 1985）
本来、根管治療は成功率の高い治療だが
日本の根管治療の成功率は50％以下。
そして抜歯になってインプラント治療を勧められることになる。
とにかく初めが重要なのです。
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大分県大分市光吉890-1
医療法人AUN あべ歯科クリニック
顕微鏡歯科専門医
安倍憲一
マイクロスコープを用いた精密歯科治療
http://abesika.or.jp
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２級コンポジットレジン修復治療
上顎第一大臼歯・精密むし歯治療・コンポジットレジン充填
17歳男性
Cold test ＋
Nomal Pulpと診断し治療開始
Appointment 1day
Chair time 60min
本来むし歯治療は非常に難しい治療です。
感染象牙質の除去もどこまでするべきかは今だに様々な考えがあります。
治療計画に合わせてう蝕検知液とスプーンエキスカを用いて除去して行きます。
一番のポイントはリーケージが起こらないように確実な接着で封鎖することです。
大分市医療法人AUN
顕微鏡歯科治療専門医
安倍憲一
VPT(Direct)・上顎第２小臼歯直接覆髄
42歳男性
2次カリエス
自覚症状なし
Cold Test プラス
メインテナンス時にインレー下に大きな2次カリエスを認めるものの
Nomal pulpと診断し治療開始
VPT,レジン充填で仮封まで
Appointment 1day
Chairtime 60min
予想より感染は大きく露髄をきたす。
診断はNomalだった為MTAセメントを充填し経過観察をすることとした。
患者の年齢を考慮した治療選択をする必要がある（歯髄血管が加齢により繊維化する為）
この症例も歯髄腔はすでにレントゲンで確認しにくい。。
しかし、若ければ有利だとはいえ、何歳以上は禁忌だという治療でも無い。
患者に十分説明して納得し、患者さんも希望し、長期に経過を追わせていただけるなら、
成人でも歯髄温存療法（Vital Pulp Therapy)に挑戦してもいいのではないか。
大分市医療法人AUN
精密歯科治療専門医
安倍憲一