精密根管治療
大きなむし歯の治療法（神経を残すリスクと取るリスク）
大きなむし歯の場合
多くの人は歯医者も含めて、
むし歯は大きくなったら『痛くなる』 と考えています。
そんなことはないのです。。。。。
症状が無くても不可逆的な歯髄炎が起こっている可能性がある。
歯髄壊死及び無症候性の根尖性歯周炎に繋がる 無痛性歯髄炎の発生率は歯髄炎の40〜60％という報告があります。
（PL Michaelson,GR Holland:Is pulpitis painful? 2002 ）
”不可逆”というのは”元に戻れない”ということを意味していて
症状が無くても歯髄（歯の神経）が死んだり腐ったりする可能性が
40〜60％もあるということなんです。
ということで
むし歯は大きさで治療計画を変える必要があります。
レントゲン撮影をして象牙質表層から歯髄までの距離で大まかに分類します。
なぜなら
小さなむし歯では”修復物の成功”が一番の治療目標であり
大きなむし歯では”歯髄の保存”が一番の治療目標になってくるからです。
さらに大きなむし歯と 成人の重度のむし歯に関しては
歯髄の炎症状態、部分壊死していないかを、
直接視診で確認した方が良いのかも知れません。
むし歯の進行と歯髄までの距離が2mmなのか、1mmなのか、0.5mmなのか
臨床的にわからないからです。
むし歯が歯髄に近い場合
Asymptomatic irreversible pulpitis（無症候性不可逆性歯髄炎）
になっている可能性があります。
こんなことは日本の教科書には書いていませんでした。
AAEでは主観的および客観的な所見に基づく臨床診断であり、
重要な炎症を起こした歯髄は治癒できず、根管治療が適応となることを示します。
そして、その診断と処置にマイクロスコープは必須です。
象牙質・歯髄は複合体であり
むし歯治療はすでに根管治療なのです。
日本では患者も歯科医師も歯の神経の保存を望むことが多い。
日本では材料や道具がもてはやされます。
マイクロスコープとMTAがあればそれができるのか？
ラバーダムをしない根管治療が横行している日本での歯髄温存は
歯髄壊死を多発させることを予言しておきます。
むし歯で強い痛みがある場合
多くの歯医者は神経を取る根管治療を選択するだろう。
きちんとした根管治療ができるなら
成功率は90％以上と高いため
いい選択だと思う。
日本の一般的な根管治療の成功率は35〜50％だが。
根管治療はマイクロスコープを使っても
レッジやファイルの破折、パーフォレーションなど
医原性の問題が待ち構えている。
絶対はない。
歯頸部断髄は部分断髄より積極的介入ではあるが
根管治療より保存的で
医原性問題が起こりにくい。
問題は炎症が歯茎部よりさらに深い場合で
①痛みを残す→結局根管治療が必要になる場合がある
②壊死や根管が狭窄して根管治療の難易度が上がる
③パルプテストでの反応がなくなる
④術後診断が臨床症状とレントゲン写真だけになる
それでも歯の保存を考えた時に
まだ次の一手が残るこの治療を
ファーストチョイスにしない理由が私にはない。
支台築造・ファイバーポスト＆レジンコア
支台築造は根管治療と修復治療を繋ぐ重要なステップです。
根管充填したとしてもマイクロリーケージ（漏洩）は防げません。
間接法では印象採得時に唾液が根管内に侵入する可能性が高く
根管治療の成功率を高める為にも
私たちは多くの場合根管充填後ラバーダムを外すことなく直接法で支台築造を行います。
ガッタパーチャの除去やポスト孔の準備の時にパーフォレーションを起こしてしまう可能性が根管治療時より高い為
根管治療を行なった歯科医師が根管形態の記憶が鮮明なうちに根管形成・支台築造を行う方が良いでしょう。
接着操作を前提としたファイバーポスト＆レジンコアはテクニックセンシビリティーが高く
歯面清掃や重合収縮など、より慎重な作業が求められるのです。
大分市光吉
医療法人AUNあべ歯科クリニック
マイクロスコープを用いた精密歯科治療
顕微鏡歯科専門医
安倍憲一
リトリートメント・下顎第２大臼歯 再根管治療
56歳男性
2次カリエス
噛むと違和感がある
Previously treated
Symptomatic apical periodontitisと診断
Appointment 2Days
Chair time 210min
発見されていない根管が感染源であることが多い。
大分市医療法人AUN
精密歯科治療専門医
安倍憲一
VPT(Direct)・上顎第２小臼歯直接覆髄
42歳男性
2次カリエス
自覚症状なし
Cold Test プラス
メインテナンス時にインレー下に大きな2次カリエスを認めるものの
Nomal pulpと診断し治療開始
VPT,レジン充填で仮封まで
Appointment 1day
Chairtime 60min
予想より感染は大きく露髄をきたす。
診断はNomalだった為MTAセメントを充填し経過観察をすることとした。
患者の年齢を考慮した治療選択をする必要がある（歯髄血管が加齢により繊維化する為）
この症例も歯髄腔はすでにレントゲンで確認しにくい。。
しかし、若ければ有利だとはいえ、何歳以上は禁忌だという治療でも無い。
患者に十分説明して納得し、患者さんも希望し、長期に経過を追わせていただけるなら、
成人でも歯髄温存療法（Vital Pulp Therapy)に挑戦してもいいのではないか。
大分市医療法人AUN
精密歯科治療専門医
安倍憲一
リトリートメント・上顎第一小臼歯再根管治療（破折リーマー除去）
56歳女性
根尖病変・臨床症状なし。
Previously treated
Nomal apical tissuesと診断し
修復治療予定の為、予防的再根管治療を選択されました。
再根感治療、グラスファイバーレジン築造、テンポラリークラウンまで
Appointment 2Days
Chair time 180min
術前に症状やレントゲン像で病変が無くてもしっかりとした歯冠修復を行うと
リーケージ（漏洩）がなくなる為か根尖病変ができる事を経験します。
再修復や外科的歯内療法のリスクを少しでも下げる為、
レントゲン的に問題のある根管治療済み歯は予防的な精密再根管治療をお勧めしています。
大分市医療法人AUN
精密歯科治療専門医
安倍憲一
リトリートメント・精密再根管治療(大臼歯破折リーマー除去)
60歳女性
病変なし、症状なし、２次カリエス
Previously treated
Nomal apical tissuesと診断
歯冠修復治療前の予防的再根管治療を選択されました。
再根管治療、グラスファイバー&レジン築造、テンポラリークラウンまで
Appointment ２day
Chair time 180min
不適合な補綴物では漏洩で根管内が感染している可能性が高まります。
クラウンを外してコアの周囲が感染していれば尚更です。
大臼歯はMB2や樋状根と歯根の形態が非常に複雑で難易度が高くなります。
少しでも成功率を高めるために精密根管治療をお勧めしています。
大分市医療法人AUN
精密歯科治療専門医
安倍憲一
イニシャルトリートメント・精密根管治療（根尖性歯周炎の予防的抜髄）
62歳女性
冷たいものがしみる
Reversible pulpitisと診断し治療開始
当日根管充填、レジン築造
Appointment 1Day
Chair Time 100min
歯髄を温存するかどうかは多くの条件を考慮して意志決定します。
今回はカリエスが大きく術前に説明していた
Asymptomatic irreversible pulpitis
である可能性が高いということと、患者の年齢を考え抜髄しました。
ラバーダム防湿、滅菌された器具。可及的に無菌的な処置を行えば90％以上で根尖性歯周炎の予防が達成されます。
ちなみに日本の平均的な成功率は50％以下と言われています。
神経を取ったら歯がダメになるというのは本当でしょうか？
初めての治療こそ精密歯科治療をお勧めしています。
大分市医療法人AUN
精密歯科治療専門医
安倍憲一